牛某，男，68岁

初诊：2018年4月18日（农历戊戌年三月初三，清明）。

主诉：多关节肿痛间作15年，加重半月。

患者15年来受凉后反复出现多关节肿痛，以双手指关节、腕关节、踝关节、足趾关节疼痛为主，呈对称性疼痛，伴有关节肿胀，晨僵等，西医诊断为“类风湿关节炎”，曾服中药治疗后缓解，平素口服西药控制病情（具体药名不详）。每逢阴雨、受寒后关节肿痛加重。半月前受凉后患者出现双手多关节疼痛，稍有肿胀，僵硬畸形，足趾关节亦觉疼痛，影响行走。并伴有腰膝酸软，盗汗，纳食可，二便调，夜寐一般。平素易感冒，否认有其它慢性病史。

审证：风寒痹阻→痹阻经脉→久痹正虚→肝肾亏虚

治法：补益肝肾，祛风除痹，通络止痛

主方：独活寄生汤加减

处方: 羌独活各10g    防风10g       桑寄生25g     秦艽15g

熟地黄20g      怀牛膝15g     片姜黄15g     鸡血藤25g     

石楠叶15g      白芍15g       木瓜15g       丝瓜络15g

路路通15g      山萸肉10g     甘草6g

7剂，水煎，1日1剂，早晚饭后分温服。

复诊：2018年4月25日（农历戊戌年三月初十，谷雨）。

患者服药7剂后，双手指关节疼痛减轻，腰膝酸软，盗汗亦减轻。但仍有晨僵，肿胀缓解，双肘、双肩稍有酸胀不适，纳食尚可，二便调，夜寐一般。舌质淡红，苔白少津，脉细数。

患者疼痛仍有晨僵，考虑痹症日久气血亏耗，肢体经络未得濡养，故加量鸡血藤用量，祛风除痹同时兼以养血活血，片姜黄善治上部肢体疼痛，故使肢体筋脉得以舒展。上方改鸡血藤35g，片姜黄20g，加乌梢蛇10g以搜风邪、透关节、通经络。

处方：羌独活各10g    防风10g       桑寄生25g     秦艽15g

熟地黄20g      怀牛膝15g     片姜黄20g     鸡血藤35g     

石楠叶15g      白芍15g       木瓜15g       丝瓜络15g

路路通15g      山萸肉10g     甘草6g        乌梢蛇10g

                                 7剂，水煎，1日1剂，早晚饭后分温服。

三诊：2018年5月2日（农历戊戌年三月十七，谷雨）。

谷雨季节，阴雨连绵，服药期间淋雨后患者感双手多关节肿痛较前加重，双肘、双肩酸胀重着，游走不定，关节僵硬屈伸不利，纳食尚可，大便粘滞，小便正常，夜寐可。舌质淡，苔白腻，脉濡。所谓湿胜者为着痹，结合患者症状及舌脉，应为寒湿偏胜表现。故相应的治法为祛风散寒，祛湿通络。待寒湿去后再图补益肝肾。拟《类证治裁》薏苡仁汤加减。

处方：薏苡仁30g   川芎10g    当归10g   麻黄10g

桂枝10g     羌活10g    独活10g   防风10g

川乌5g      炒苍术15g  甘草6g    生姜15g

茯苓15g     炒白术10g

                                  7剂，水煎，1日1剂，早晚饭后分温服。

四诊：2018年5月16日（农历戊戌年四月初二，立夏）。

患者晨起口中粘腻，自觉有异味，关节肿痛明显好转，晨起稍有僵硬感，纳食尚可，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉细滑。

近日天气湿热，加之上方偏于温燥，湿热困脾，遂口中粘腻，口臭，故加用黄连7g清中焦之火，藿香10g，佩兰叶10g芳香化湿，醒脾开胃。去川乌、麻黄、生姜等温燥之品，处方：薏苡仁30g   川芎10g    当归10g    桂枝10g    

羌活10g     独活10g    防风10g    炒苍术15g

甘草6g      茯苓15g    炒白术10g  黄连7g

藿香10g     佩兰叶10g

14剂，水煎，1日1剂，早晚饭后分温服。

五诊：2018年6月02日（农历戊戌年四月十八，小满）。

患者服药后，双手指关节疼痛减轻，肿胀缓解，仍有晨僵。双肘、双肩酸胀重着，游走不定，关节僵硬屈伸不利等症状已除。腰膝酸软，盗汗亦减而未除。纳食尚可，二便调，夜寐一般。舌质淡红，苔白少津，脉脉细数。结合症状及舌脉，考虑外邪基本已除，重点补益肝肾，祛风除痹，通络止痛。

处方：羌独活各200g    防风己各200g   桑寄生500g     秦艽300g

熟地黄400g      怀牛膝300g     片姜黄300g     鸡血藤500g

石楠叶300g      白芍300g       木瓜300g       丝瓜络300g

路路通300g      山萸肉100g     茯苓200g       甘草120g

桂枝180g        知母200g       鹿角霜200g

做丸剂，早晚饭后分温服。

按语：风寒湿邪均可诱发关节疼痛，且痹阻日久，肝肾亏虚，在治疗时应分析风寒湿邪的先后主次，如初诊时表现以风寒为主，随气候、服药等因素变化，疾病重点又向寒湿、湿热转化，因此方药需随证加减变化。总之，治疗应始终遵循祛痹通络，补益肝肾大法。