护理程序是护士运用评判性思维，挖掘自身创造力的一种解决问题的科学的工作方法。它是护士在医院环境中进行专业护理活动的核心思想与基本方法。从护理程序理论的发展过程来看，1955年美国的莉迪亚•海尔（Lydia E Hall）早提出护理程序假说时，认为护理程序应由照顾、治疗和促进自我护理三个方面组成。1959年，约翰逊（Johnson）认为应将评估列为首要步骤。1967年，尤拉及渥斯（Yura and Walsan）在《护理程序》一书中，正式提出较完整的估计、计划、实施与评价等四阶段理论。1973年，格比和莱文（Gebbie & Lavia）认为估计阶段应分为评估和诊断两个步骤。至今，评估、诊断、计划、实施和评价五步骤所组成的护理程序结构得以完善。这一理论立即为美国护士协会认可。1982年，又为美国州护士注册委员会全国协会所确认。护理程序的发展得益于北美护理诊断协会的成立及其会后出版的《护理实践标准》。自此，关于护理程序的教授与实践作为护理活动的指导工具开始在学校教育及卫生机构发展起来，以期形成一套完整的、科学的、社会性的护理工作方法。然而，在医院复杂的坏境下，规范地运用护理程序在诸多局限与困难，从而对理论教学与实践工作的结合提出了挑战。

      5月上旬，南京中医药大学孙教授来我院给护理研究生进修班授课，与我们临床一线的护理人员面对面深入探讨了护理程序及健康评估实践价值与意义，受益非浅，感触颇多。

      健康评估是护理程序的首要环节，是系统的、连续的收集评估对象有关健康资料的过程，是确定护理诊断、制定护理计划和措施的依据。完整准确的健康评估是保证护理质量的先决条件。7月6日，我们组织了内科十个病区护士长和护理骨干在CCU室进行了一次急性心肌梗死病人急诊行PCI术的床边护理评估。参加人员：护士长、三级护士、责任护士、实习学生，目的：1.组织一次健康评估（护理体检）的教学查房（CCU室急性心肌梗死病人行PCI术）；2.学习健康评估（护理体检）的内容和方法；3.培养护士将理论知识转化为从事临床护理的能力。C07床，朱树莲，女，71岁，因“突发胸闷痛伴汗出6小时”拟“急性心肌梗死”收入院。患者入院6小时前，无明显诱因，突发胸闷痛，持续不能缓解，伴大汗淋漓，现仍持续胸闷痛，伴有心慌，未诉有晕厥憋喘感，无端坐呼吸。予以床边评估：现病史：患者因6小时前洗澡时出现胸闷，左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，伴恶心呕吐1次，休息不能缓解，遂来我院急诊。拟“急性心肌梗塞，心功能IV级”收住CCU。既往史：患者高血压病史5年余，平时未服药治疗。护理体检：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主。体格检查：T36.6℃  P67次／分  R20次／分 BP208／109㎜Hg 神志清，精神差，心前区无隆起，未触及振颤，心音低，心率67次／分，心律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。实验室检查：心电图示：窦性心律部分ST-T改变，心梗标记物：CKMB＜1.0ng／ml、 MYO57.7 ng／ml 、TNI0.43 ng／ml 。急救措施：卧床休息，氧气吸入，心电监护，严密监测心电变化，同时建立静脉通道，遵医嘱予病重，一级护理，氯吡格雷、拜阿司匹林嚼服，低分子肝素钠皮下注射。疼痛剧烈注射吗啡予以止痛。积极术前准备，护送病人至导管室急诊行PCI术。术后继续予以床边评估及护理体检：患者神志清醒，精神欠振。右股动脉鞘管已拔除，穿刺处加压包扎，无渗血渗液敷料干洁，足背动脉搏动正常，皮肤温度正常肤色红润，肢体制动6小时。生命体征：T36.2℃、 P70次／分、 R19次／分 、BP106／70mmHg，心电监测示波:窦性心律；血氧饱和度示:92％。遵医嘱予急诊PCI术后护理常规，一级护理。责任护士根据护理评估按护理问题的首优、中优、次优原则进行排序，突出专科性的护理问题，体现中医专科护理内容，拟订该病人的护理计划与实施。责任护理小组提出护理诊断/问题9个，动态制订护理计划，落实措施，及时护理评价。可见，健康评估是护理程序的不可缺少的组成部分，离开了健康评估，护理程序也就很难实施了。这次护理查房，我们始终贯彻以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的的整体护理思想。后，我们围绕健康评估（护理体检）护理查房展开讨论。问题是1.今天参加健康评估（护理体检）的查房有何体会？2.健康评估是一门实践性很强的学科，护士长应如何培养护士将理论知识转化为从事临床护理的能力？各病区护士长、责任护士、实习学生，都纷纷表示参加这次护理查房重温学习了健康评估（护理体检）的程序及新的方法，通过现场评估、及时有效地解决了危重病人护理过程中存在的问题，能大大减少了并发症的发生，使危重病人的护理质量和护士的业务水平都得到提高。讨论中，关于护理程序在我院临床工作中的运用现状，我们提炼出以下3个主题:1.规范的护理评估、评价体系有待形成  2.实施过程模式化 3.理论知识所涉环境过于理想化。

      长期以来，护理人员还缺少专业所必要的决策理论体系。医生的一切诊疗措施都以其对疾病的诊断为依据，而护士的护理措施由于没有自己的诊断系统，不得不服从于医生的疾病诊断。当然，护理人员和医生是协作的关系，协助医生完成有关的医嘱这是义不容辞的。但护理作为一个专业，还有其独立的职责，这就必须以护理诊断为依据。只有这样，才有可能发挥护理人员在诊疗服务过程中的主动性和积极性，也才有可能真正和医生之间建立起平等协作的关系。而护理诊断的前提则恰好是健康评估。健康评估是健康管理的重要环节, 是综合个人生活行为、生理心理、社会环境诸多因素的前瞻性、个体化的定性与定量相结合的分析。健康评估涉及疾病危险因素评估、体质测评、心理评估、亚健康评估等，目的是为服务对象提供健康管理方案提供依据。可见，健康评估是护理程序的不可缺少的组成部分，离开了健康评估，护理程序也就很难实施了。

      通过讨论发现，在日常工作中，由于理论学习与实际工作有较大距离，在临床工作中并没有规范地运用护理程序形成对所有病人实施的切实可行的系统性行为。由此可见，护士循证护理理念的培养应注意科学实用性、技术性及实践性这几个核心元素。护士要根据病人的护理目标，合理设计护理计划，及时评价病人情况，辨别出现有的及潜在的护理问题，使护理程序的每一个步骤有效地交叉循环运行。如今，在临床护理工作面临的一个重要问题是人力资源与工作量配比严重失衡。为了提高工作效率、实施更密集护理操作，护士大多关注病人当前的需求与病情，尽量缩减护理程序步骤，而这也成为护士为寻求可行的实践方法所争论的焦点。这种情绪导致了护士的护理活动与护理程序的教学两者之间相互妥协，即将评估或评价的重点放在病人的症状、体征及需求上，主要解决躯体问题与危机情况。要想化解此矛盾就需在理论知识、内在价值及工作意义之间取得平衡点。

      护士作为一个社会角色，在医院环境中与同事、病人及其家属相互作用影响。在护理任务的制定与实施中，医嘱是影响护理活动的重要因素，它是护士在医院活动中的一个核心内容导向。然而，除了根据医嘱及病人的需求实施护理措施外，护士更应充分调动自身的主观能动性，运用所学专业知识和评判性思维，展示决策能力，加强护士在医院活动中的影响力，使运用规范的护理程序在医疗活动中成为自主行为。然而，护理程序也显现出自身的局限性与机械性，机械地遵循既定护理模式及流程。由于种种原因，护理程序流于形式，而这也成为其的争论点。因此，我们应通过各种力量寻求有益于护理程序发展的有效方法，使护理程序在临床工作中规范地运用。

2011.7.7