徐州市中医院介入中心主任 副主任医师 副教授 尹文州

      随着我国老龄人口增加及生活水平的提高，下肢动脉硬化闭塞症的发病率也逐渐上升，其主要表现是下肢缺血，疼痛、无力、肢体溃疡或坏疽，甚至需要截肢治疗，严重影响患者的生活质量，病情重者甚至可危及患者生命。国际上已经更多的关注该病，从2004年就开始筹备的跨大西洋外周动脉疾病（PAD)诊断治疗的多学会专家共识第2版在2007年1月发表，来自欧洲、北美、澳大利亚、南非和日本的16个学会代表参与了该共识的制订。与2000年的第1版共识相比,新版共识更加强调了糖尿病与PAD的关系。目前，以下肢动脉闭塞性疾病为代表的外周动脉疾病诊断治疗已逐渐成为医疗中的一个热点。现将相关情况简要总结如下：

      一、病因及发病机制

      相关资料报道，总患病率为3%~10%，在70岁以上为15%~20%。动脉粥样硬化是四肢动脉疾病的主要原因，是全身动脉粥样硬化的一部分，动脉内膜粥样斑块形成后逐渐发展，使血管管腔狭窄以致闭塞；也可因斑块内出血，或表面血栓形成而使血流突然中断。与冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化等一样，高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟为本病的易患因素。病变分布的节段，从临床上已出现下肢缺血性症状的患者来看，狭窄病变位于主-髂动脉者占30%；病变侵犯股-腘动脉者为80%~90%；更远端的胫、腓动脉受侵犯者为40%~50%。肢体的缺血程度取决于病变侵犯的部位，形成狭窄的进程快慢，是否已有侧支循环形成等因素。

      二、临床表现

      分为四期

      一期：闭塞严重但有充分的侧支循环，患者症状轻微，仅感到肢体轻微发冷和发麻，运动后稍感肢体疲乏无力，有时表现为足霉菌感染，不易控制。

      二期：血管闭塞比较严重或由于侧支循环不充分，患肢血液供应只能满足静息时组织代谢需要，患者行走一定的距离即出现肢体肌肉疼痛、痉挛、抽筋和疲乏无力，休息数分钟后可缓解。

      三期：肢体于静息状态也相对缺血，出现静息痛，疼痛发生于肢体末端，平卧后肢体动脉压力下降，缺血进一步加重，出现夜间疼痛加重。典型的症状包括：疼痛(pain)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)、感觉异常(pare thesia)和麻痹(paralysis)（称为“5P”征）。皮肤脱屑、变薄、肌肉萎缩、趾（指）甲增厚变形、皮肤温度下降。

      四期：动脉主干完全闭塞，侧支循环也丧失，出现干性坏疽，广泛坏死或合并糖尿病。干性坏疽可变成湿性坏疽，诱发全身脓毒血症。

      三、辅助检查

      1.彩色多普勒（彩超） 不同程度的动脉管壁内膜增厚、毛糙， 可见串珠状附壁强回声，不同程度的彩色血流充盈缺损， 血流速度减慢或检测不出。是诊断下肢动脉闭塞性疾病重要的筛查方法，具有安全、无创、价廉的优点。

      2.下肢血管造影三维重建（CTA） ：显示全貌，可以任意角度重建，动脉呈不等程度的串珠状改变， 局限节段性未见显影，显示动脉壁钙化，附壁血栓情况，是术前制定介入治疗方案重要的检查

      3.化验检查：凝血功能，血脂、血粘度，炎症指标等。

      4.动脉血管造影（DSA）：诊断金标准，可明确病变部位、狭窄或闭塞程度、范围、周围侧支供血情况、远端血管通畅情况，为进一步治疗提供重要的参考。

      四、治疗

      本病传统治疗无满意的方法。药物治疗主要是活血化瘀及扩血管药物应用，疗效不满意。患肢出现不可忍受的静息痛或出现肢端坏死（坏疽）危及生命后需行截肢治疗，甚至大截肢（踝关节以上），合并糖尿病者大多需要膝关节以上截肢。近年来，随着介入治疗技术的发展，多数患者可以通过介入或血管外科的血管重建治疗而恢复血管，避免截肢。

      1.血管重建　采用介入治疗和外科手术治疗，“打通”闭塞的动脉，恢复闭塞远端肢体的血供。在短期和长期预后相似的情况下,介入治疗。

      1）介入治疗：造影明确病变部位、闭塞程度、范围等情况后，以导丝、导管探查，并根据造影表现采取下述治疗：①置管溶栓术：有血栓形成者于血栓内留置溶栓导管持续溶栓药物灌注溶栓；②球囊扩张成型：重度狭窄处以球囊导管扩张，消除狭窄，恢复血供；③支架置入术：球囊扩张成型后血管壁回缩，需要置入支架确保血管通畅，主要用于髂总、髂外动脉段。

      2）血管外科手术治疗：范围较大的病变及介入未成功者，行人工血管或自体大隐静脉移植旁路手术。

      2.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足：尚处于研究阶段。

      3.血管内超声消融治疗：硬膜外麻醉下，行股动脉穿刺插入超声消融导管，抵达闭塞部位后，经消融主机向导管尖端释放能量，消除血管内闭塞的斑块。

      4.并存疾病的治疗：主要是纠正动脉粥样硬化危险因素

      1）戒烟　吸烟患者外周动脉粥样硬化的风险显著增加。吸烟的量与疾病的严重性、截肢的风险、外周旁路血管闭塞和死亡相关。

      2）高脂血症　预测危险因素包括胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)、三酰甘油和脂蛋白升高。纠正饮食习惯是控制血脂的基础;他汀类药物应作为降低有症状患者减少心血管事件风险的药物。

      3）高血压　高血压可使外周动脉疾病（PAD)的风险增加2～3倍。建议所有PAD患者应将血压降至140/90mmHg(1mmHg=0 133kPa)以下,糖尿病和肾功能不全患者的血压应降至130/80mmHg以下。

      4）糖尿病　糖尿病可使PAD的风险增加3～4倍,截肢的风险增加2倍。建议有糖尿病的PAD患者的糖化血红蛋白(A1c)的水平在7%以下或尽可能接近6%。

      5.对并存其他血管病变的处理　PAD患者中冠心病的发生率高。有冠心病临床证据的患者应予以评估和治疗。

      6.抗血小板药物　无论有或无其他心血管疾病的病史,所有PAD患者均应服用抗血小板药物以降低心血管事件。

      下肢动脉闭塞症发病率逐年增加，近年来已经发展为医疗工作中的一个热点，由于微创的特色，介入治疗已逐渐成为主要手段，目前，以介入治疗为主的综合治疗已成为下肢动脉闭塞症治疗的主要方式。需要指出的是，血管闭塞性疾病目前仍是疑难症，血管重建治疗成功率约85%~90%，随着技术的发展，其成功率可以进一步提高。而目前对于血管重建不成功者，尚不能避免截肢的结局。