徐州市中医院消化内镜中心主任  主任医师  教授  医学硕士  胡兵

　　传统外科手术治疗胆管结石创伤大、病人恢复慢、并发症也较高。应该说现在在我们国家绝大部分的医院，只要有条件开展腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的医院，基本上90％的都是通过微创方法来解决。少部分的病人需要进行开腹的外科手术，主要是临床上怀疑有胆囊癌的病人，考虑有慢性胆囊炎合并有胆囊周围的粘连，另外对一些慢性胆囊炎伴有胆囊结石，糖尿病病人的胆囊结石，还有急性的胆囊结石病人，胆囊张力很高的病人可以进行开腹手术。事实上我们说绝大部分的病人，在大部分的医院里，90％以上的病人都可以通过刚才说的微创的方法，通过腹腔镜结合十二指肠乳头切开取石的办法进行处理。近年来，我院开展了腹腔镜、胆道镜以及十二指肠镜技术（三镜技术），为胆管结石病人提供了有效的微创治疗手段，收到了良好的社会效益。

　　腹腔镜

　　腹腔镜手术只要在腹壁上打3-4个5-10mm小孔。切除胆囊后，打开胆总管，通过取石钳、取石网篮或冲洗等方法将结石取尽。腹腔镜常与胆道镜联合应用，若胆道无明显炎症，胆总管下端无狭窄，可以行胆总管一期缝合，不放置T管引流，从而减少病人的痛苦，缩短住院时间，节约医疗费用；若胆管炎症较重，或合并肝内胆管结石，则行腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。胆总管残余结石可留待术后经T管窦道胆道镜取石。

　　电视纤维胆道镜

　　电视纤维胆道镜能够直视正常三级以下肝内外胆管和胆管下端括约肌开口，当肝内胆管扩张时，可直视的范围更广。它常与腹腔镜手术联合使用或术后经T管窦道单独使用。术后胆道镜进入胆管和取石都必须通过T管窦道，胆道镜取石应在术后6周以上为宜，因为T管窦道形成一般需要6周以上才比较牢固。

　　十二指肠镜

　　十二指肠镜技术与胃镜检查相似，随着内镜技术及取石器械的发展，经十二指肠镜胆总管取石已成为胆总管结石治疗的主要手段。对既往有胆道手术史而术后胆总管残留结石的患者，可避免再次手术，并被公认是治疗胆总管残余结石的方法。对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石，不仅取出了结石，而且解除了胆总管末端的狭窄。除了取石，十二指肠镜还可以行逆行胰胆管造影（ERCP），了解胆管病变情况，也可行鼻胆管引流(ENBD)，行胆道减压。对于胆囊结石合并胆总管结石患者，可先经十二指肠镜胆总管取石，然后行腹腔镜胆囊摘除术。十二指肠镜取石需要行十二指肠乳头切开(EST)或十二指肠乳头气囊扩张(EPBD)。

　　多镜联合手术

　　对于某些复杂的胆道结石，有时一种内镜难以达到微创治疗的目的，需要多镜联合应用，例如：①腹腔镜和十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管下段结石者；在有的情况下，对于胆道结石方面，我们主要采用一些双微创的办法，在临床上有一部分病人，大概占10％左右，除了有胆囊结石以外，还有胆管结石，目前的观点，特别是国外的观点比较主张我们事先在十二指肠镜下，在ERCP下结合十二指肠乳头切开，取出胆总管结石以后，再进行腹腔镜的胆囊切除，也就是所谓的双微创治疗，这是目前比较提倡的办法。②腹腔镜和胆道镜联合适用于无法耐受十二指肠镜治疗或胆总管直径较大、结石体积较大、数量多的患者。③腹腔镜、胆道镜以及十二指肠镜联合适用于两镜联合无法解决的胆管结石。多镜联合结合碎石技术（激光或液电碎石）的微创治疗方法取得了确切的疗效，应用范围在不断扩大，并发症在逐步降低。

　　对微创方面现在比较强调的是，微创治疗代表了胆道疾病治疗的发展方向，对于腹腔镜治疗我们之所以认为微创，体现在两个方面，手术的创伤很小，第二它所造成的腹部的切口是一种很小、比较美观的切口，是无碍美观的切口。更快的术后康复过程，这种病人一般术后一天就可以下床，能比较早地恢复工作。具体到ERCP本身是一种诊断技术，我们结合ERCP十二指肠乳头切开进行胆总管结石的治疗，也是一种微创技术，这种技术一般来讲能够明显缩短病人的住院时间，手术创伤很小，病人的痛苦比较小。

　　一般来讲腹腔镜术后，病人一般观察几天，一般来讲第二天就可以下床了，这种病人没有什么特殊的，和外科手术的术后处理是一样的，只不过这个恢复更快。对ERCP十二指肠乳头切开的病人，要注意有可能引起术后并发症，常见的是ERCP术后胰腺炎，这是常见的并发症，对这种病人要监测淀粉酶的情况，观察腹痛的情况，同时还可以采取必要预防性治疗，其他的并发症还是比较少见的，像穿孔、出血等等并发症，临床上比较少见。