徐州市中医院内分泌科 主任中医师 教授 许惠玲

  随着糖尿病发病率的逐年高升，人们对糖尿病并不陌生。各种糖尿病的药物和食品应运而生，让人眼花缭乱。加上一些不正规医疗机构以及个别不法药商的错误诱导，让广大糖友不知所措。今天我就在这里给大家讨论一下糖尿病的常用治疗药物，以及它的适应症和禁忌症。希望广大糖友在专科医生的指导下，正确的使用药物。

  （1）口服西药 临床常用的降糖药分为三大类：胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和a葡萄糖苷酶抑制剂。具体分为五小类：磺脲类、苯甲酸衍生物、双胍类、噻唑烷二酮类和a葡萄糖苷酶抑制剂。只有了解了各类药物的作用、适应症、禁忌证、注意事项，才能合理应用，并取得满意的降糖效果。

  磺脲类 代表药如：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（迪沙片、美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（万苏平、佑苏）等。

  作用机理：磺脲类药物与胰岛β细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可通过活化蛋白激酶C，增强胰岛素介导的肌肉组织摄取葡萄糖，从而改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。

  治疗适应症：胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌胰岛素；在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者；新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者；能够规律进食的2型糖尿病患者；没有迫切需要胰岛素治疗的糖尿病患者；肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受者。

  相对或禁忌症：1型糖尿病患者；妊娠或哺乳期妇女；需要接受大手术的糖尿病患者；处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者；对磺脲类药物过敏的患者；存在肝肾功能不全的患者；急性心梗、脑血管意外等应激状态；糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征；患者同时使用糖皮质激素者；显著消瘦的病人。

  不良反应：低血糖—用药宜从小剂量开始，优降糖半衰期长，可引起严重的低血糖，70岁以上的病人一般不用（我在临床上见过好几例病人，因为不适当的服用了优降糖以及含有优降糖的制剂，导致反复昏迷）；多无明显的胃肠道不适；磺脲类药物口服后经肝脏代谢，格列喹酮经胆、消化道排出，其余均经肾脏排除体外，肝肾功能不全的病人慎用；少数病人发生皮疹、多形性红斑；水肿考虑与胰岛素增多引起水钠潴留有关。

  磺脲类药物失效问题：分为原发性失效和继发性失效。原发性失效就是说，过去从没用过该类药物，应用足量的磺脲类药物一个月后，未见明显的降糖效应，即为磺脲类药物原发性失效。发生率为5%。这种患者应该用胰岛素治疗。继发性失效：用药初期能有效控制血糖，但长期服用后疗效逐渐下降，血糖不能控制，甚至无效。其发生的原因与胰岛β细胞功能下降和外周组织的胰岛素抵抗性密切相关。应该换用其他药物或胰岛素治疗。苯甲酸衍生物类 代表药如：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）、那格列奈（齐复、唐力）等。

  作用机理：虽也有刺激胰岛素的作用，但它的结构及作用部位与磺脲药不同。诺和龙不进入β细胞内，因而不抑制细胞内蛋白质的合成， 同时不会引起β细胞内胰岛素的直接胞泌作用，因此，该类药物较磺脲类药物大大降低了β细胞功能的耗竭。此外，在β细胞上的结合位点，与磺脲类药物也截然不同。
 
  治疗适应症：2型糖尿病

  用药安全性：在轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用；与其他磺脲类药物相比，很少发生严重低血糖；不影响心肌细胞，对心血管无负面作用；胃肠道反应罕见；不加速b细胞功能衰竭。临床上一些肾脏功能不好，而又不愿意接受胰岛素的患者，采用此类药物。

  双胍类 代表药： 二甲双胍

  作用机理：改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性如增强胰岛素与受体的亲和力，增强胰岛素受体酪氨酸激酶活性；减少肠道葡萄糖吸收；抑制肝脏糖原异生；增加外周组织无氧酵解。

  适应症：肥胖型2型糖尿病经饮食和运动疗法仍未达标者，作为药；单用磺脲类药物疗效不好者，配用二甲双胍增强降糖效应；在1型糖尿病患者中，与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素用量。

  禁忌症：心脏病，此时又有可能使身体缺氧情况加重，因而使乳酸在体内大量堆积，导致乳酸酸中毒；慢性呼吸系统疾病，如慢性肺气肿，这种情况也可以使乳酸在体内的堆积增加；肾脏病变，在肾脏功能不全时，乳酸排泄减少，血浆中乳酸水平升高；肝脏病变，肝脏是进行乳酸代谢的为重要的器官，肝脏病变将使乳酸代谢减少或者减缓，因而也可以加快乳酸酸中毒的发生；酗酒者，酗酒可以使肝脏代谢乳酸的能力降低，因而引发乳酸酸中毒；有胃肠道疾病患者：二甲双胍对胃肠道有明显的刺激，会加重上消化道疾病的症状。

  二甲双胍的不良反应：消化道反应—恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、反酸等；乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意，肝功能不全者及心功能不全者不能用二甲双胍。

  合理应用：小剂量开始：125-250mg，每日一到两次；一周后，可以加到250mg，每日两到三次；两到三周的时间，才达降糖疗效；血糖已控制，可适当减少剂量；注意药物之间的相互作用：如西咪替丁可以加强二甲双胍的作用，联合用药时，注意减少剂量。

  噻唑烷二酮类 代表药如：罗格列酮（太罗）、吡格列酮（欧迪贝、瑞彤）

  作用机理：通过结合和活化一种在代谢控制中起关键作用的受体而起作用。

  适应症：用于2型糖尿病。

  副作用：主要副作用是水肿、血容量增加、体重增加，但一般较小 ，发生率3％，严重心功能不全慎用；因在肝脏代谢，肝功能不全者禁用；有促排卵作用，对于育龄期妇女停经者注意避孕；低血糖较少发生，与磺脲类和胰岛素合用偶见；引起贫血与红细胞减少：可能与血容量增加有关。关于引起水中的问题，罗格列酮比较多见，一般来说，老年人，有心脏病的，基本不选用；这里，再谈一下吡咯列酮，近有报道说吡咯列酮有增加膀胱癌发病率的风险，那是大剂量，长期应用，才有可能。但是它带来的风险远远小于它给糖尿病人带来的好处。请大家不要太紧张。有膀胱癌病史或者有血尿的，目前建议不用。

  禁忌症：对本品过敏者、肝肾功能不全者、妊娠、哺乳期妇女以及18岁以下患者。

  a葡萄糖苷酶抑制剂 代表药如：阿卡波糖（拜糖平、卡博平）

  作用机理：延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，降低餐后血糖。

  适应症：配合饮食控制治疗各型糖尿病

  不良反应：常有胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻，极少见有腹痛。如果不控制饮食，则胃肠道副作用可能加重。如果控制饮食后仍有严重不适的症状，暂时或长期减小剂量。个别病例可能出现诸如红斑、皮疹和荨麻疹等皮肤过敏反应。

  禁忌症：对阿卡波糖过敏者禁用；.糖尿病昏迷及昏迷前期，酸中毒或酮症患者禁用；有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用；.患有由于肠胀气而可能恶化的疾患（如严重的疝、肠梗阻、肠道术后和肠溃疡）的病人禁用；严重肝肾功能损害的患者禁用。

  （2）胰岛素很多患者不能接受胰岛素治疗，主要是对胰岛素缺乏一个正确的认识。胰岛素是人体内一个可以直接降低血糖的激素。对糖、脂肪、蛋白质的代谢起调节作用。还有促生长作用、调节电解质平衡的作用。大家都知道，目前的医学科学，无法根治糖尿病。糖尿病治疗主要是控制血糖达标，程度地减少并发症。胰岛素为直接降糖物质，早期使用，可早期控制血糖达标。如果不能控制血糖达标应尽早使用胰岛素，否则并发症将严重损害您的健康。使用胰岛素以后，能否停下来，完全取决于患者的胰岛功能。有胰岛功能就可以停下来，没有胰岛功能，比如一型糖尿病患者和没有胰岛功能的二型糖尿病患者，就不能停下来。患者在使用胰岛素一段时间后，由于外源性胰岛素的补充，使胰岛B细胞得到了休息，又同时解除了高葡萄糖对胰岛B细胞的毒性作用，病情得到控制。少部分病人可以在停用胰岛素后，通过单纯饮食、运动结合口服药物治疗达到控制血糖的目的。而大部分病人则可以调整为较少的胰岛素剂量（如每日两次的优化治疗方案）以达到延缓胰岛B细胞功能衰竭，防止或减缓并发症的发生和发展，真正的改善患者的生活质量。

  目前，我们有多种胰岛素制剂，医生会根据患者的情况，给你们选择一种适合你的个体化方案，这方面的内容很多，由于时间关系，不能在这里细说。

  （3）中药制剂 目前还没有发现特效的降血糖的中药制剂，但是中药在整体调理和治疗并发症方面，有它独到的优势。一些关于中药根治糖尿病的宣传，都是不切合实际的宣传。希望广大病友到正规医院的专科治疗，不能跟着广告走。