1、您对广场、公园、景点、车站、街巷、小区、餐饮店、市场等公共环境的评价？
1、 很好 2、 还行 3、 说不清楚 4、 不好
2、您对开展志愿服务、慈善和捐助等公益活动的态度？
1、 不支持 2、 理解但不参与 3、 支持且能参与 4、 支持并积极参与
3、您对交通出行、文体场所等公共秩序状况的评价？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
4、您参加过春节、清明节、端午节、中秋节等群众性“我们的节日”主题活动吗？
1、 经常参加 2、 偶尔参加 3、 说不清楚 4、 没有参加
5、您参加过道德模范事迹或道德讲堂学习活动吗？
1、 经常参加 2、 偶尔参加 3、 说不清楚 4、 没有参加
6、您参加过有关方面组织的立足本职“学雷锋、讲文明、树新风、献爱心”活动吗？
1、 经常参加 2、 偶尔参加 3、 说不清楚 4、 没有参加
7、您参加过爱国歌曲大家唱、文明餐桌行动等活动吗？
1、 经常参加 2、 偶尔参加 3、 说不清楚 4、 没有参加
8、您认为本地食品行业有无制售不安全食品，公共场所有无公德失范现象？
1、 经常发现有 2、 偶尔发现有 3、 说不清楚 4、 没有发现
9、您对本地的治安工作是否满意？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
10、您对本地开展的反腐倡廉工作是否满意？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
11、您对当地政府及相关部门的工作作风、服务态度和办事效率是否满意？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
12、您对本地网吧管理的总体评价？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
13、您对校园周边环境的管理和校外活动场所服务是否满意？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
14、您对本地的义务教育工作是否满意？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
15、您对本地近年来整治聚众赌博、卖淫嫖娼等社会不良现象工作的评价？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
16、您对社区人际关系、窗口行业服务水平等公共关系状况的评价？
1、 满意 2、 基本满意 3、 说不清楚 4、 不满意
17、您是否知道或参加过本地开展形式多样的科教、文体、法律、卫生进机关、社区、企业、学校、单位活动？
1、 经常参加 2、 偶尔参加 3、 说不清楚 4、 没有参加
近年来，您是否参加过本地单位、社区组织的以下活动（18-21）：
18、节庆日宣传教育、纪念活动
1、 经常参加 2、 有时参加 3、 没有参加 4、 想参加，但没人组织
19、以诚信为主题的教育实践活动
1、 经常参加 2、 有时参加 3、 没有参加 4、 想参加，但没人组织
20、文体活动
1、 经常参加 2、 有时参加 3、 没有参加 4、 想参加，但没人组织
21、倡导社会公德、职业道德、家庭美德、个人品德等教育实践活动
1、 经常参加 2、 有时参加 3、 没有参加 4、 想参加，但没人组织
22、您对当地创建文明工作的态度？
1、 非常支持 2、 比较支持 3、 说不清楚 4、 不支持
附：被访者基本信息
23、您的性别
1、 男 2、 女
24、您的年龄
1、 35岁以下 2、 36-55岁 3、 56岁以上
25、你的户籍
1、 本地居民 2、 外地户籍本地工作 3、 外地临时来此地
26、您的职业
1、 党政机关人员 2、 事业单位人员 3、 军事武警人员 4、 企业单位人员 5、 专业技术人员 6、 进城务工人员 7、 下岗失业人员 8、 离退休人员 9、 在校学生
27、您的文化程度
1、 小学及以下 2、 初中 3、 高中/中专 4、 大专 5、 大学本科 6、 研究生及以上
